Контроли и зачёт
по менеджменту

Классические школы управления

• Школа научного управления (Ф. Тейлор, нач. XX в.) — нормирование труда, разделение труда на элементарные операции, материальное стимулирование.
• Административная (классическая) школа (А. Файоль) — 14 принципов управления, выделение функций менеджмента.
• Школа человеческих отношений (Э. Мэйо, Хоторнские эксперименты) — роль психологического климата и мотивации.
• Школа поведенческих наук (Маслоу, Герцберг, Мак-Грегор) — изучение мотивации и поведения человека в организации.
• Количественная школа — применение математических моделей, статистики, исследования операций.

Современные подходы

• Процессный подход — управление рассматривается как непрерывная серия взаимосвязанных функций.
• Системный подход — организация как открытая система, взаимодействующая с внешней средой.
• Ситуационный подход — выбор методов управления зависит от конкретной ситуации.
• Современный этап — стратегический менеджмент, управление знаниями, цифровизация, клиентоориентированность, гибкие (agile) методы управления.

Цель менеджмента

Обеспечить эффективное и рациональное достижение целей организации за счёт правильного использования ресурсов (людских, финансовых, материальных, информационных).

Основные задачи

• Определение перспектив развития организации.
• Рациональное распределение и использование ресурсов.
• Организация слаженной работы коллектива.
• Создание условий для мотивации и развития сотрудников.
• Обеспечение контроля и своевременной корректировки деятельности.

Функции менеджмента

• Планирование — постановка целей и определение путей их достижения.
• Организация — распределение задач, ресурсов, полномочий.
• Мотивация — побуждение персонала к эффективной работе.
• Контроль — сравнение фактических результатов с плановыми и корректировка.
• Координация — согласование действий всех подразделений (иногда выделяется отдельно).

• Формулирование целей по принципу SMART (конкретность, измеримость, достижимость, значимость, ограниченность во времени).
• Декомпозиция генеральной цели на подцели («дерево целей»).
• Разработка чёткого плана действий с указанием сроков и ответственных.
• Рациональное распределение ресурсов и делегирование полномочий.
• Мотивация персонала на достижение результата (материальная и нематериальная).
• Регулярный контроль промежуточных результатов и своевременная корректировка плана.
• Устранение барьеров: недостатка ресурсов, сопротивления изменениям, дефицита информации.
• Использование обратной связи и анализа отклонений (план–факт).

Понятие

Организация — группа людей, деятельность которых сознательно координируется для достижения общей цели (целей).

Признаки организации

• Наличие цели, наличие двух и более людей, разделение труда, наличие структуры управления.

Классификация

• По форме собственности: государственные, частные, муниципальные, смешанные.
• По цели деятельности: коммерческие (цель — прибыль) и некоммерческие.
• По размеру: малые, средние, крупные.
• По организационно-правовой форме: ООО, АО, учреждения, унитарные предприятия и т.д.
• По степени формализации: формальные (официально зарегистрированы, есть структура и правила) и неформальные (возникают спонтанно).
• По отраслевой принадлежности: промышленные, торговые, медицинские, образовательные и др.

Группы качеств руководителя

• Профессиональные — знание отрасли, экономики, права, современных методов управления.
• Деловые — организаторские способности, умение планировать, делегировать, принимать решения в условиях неопределённости.
• Личностные — стрессоустойчивость, ответственность, целеустремлённость, самообладание.
• Коммуникативные — умение слушать, убеждать, вести переговоры, разрешать конфликты.
• Лидерские качества — способность вести за собой, вдохновлять и мотивировать коллектив.

Управленческие роли (по Г. Минцбергу)

• Межличностные роли (глава, лидер, связующее звено).
• Информационные роли (приёмник, распространитель, представитель).
• Роли, связанные с принятием решений (предприниматель, устраняющий нарушения, распределитель ресурсов, переговорщик).

Понятие контроля

Контроль — процесс обеспечения достижения целей организации через сопоставление фактических результатов с планируемыми.

Виды контроля

• Предварительный — проверка ресурсов и готовности до начала работы.
• Текущий — осуществляется в процессе деятельности.
• Итоговый (заключительный) — оценка результатов по завершении работы.

Этапы процесса контроля

• Установление стандартов и норм.
• Измерение фактически достигнутых результатов.
• Сопоставление результатов со стандартами.
• Принятие корректирующих действий.

Показатели результативности

• Эффективность (соотношение результата и затрат), экономичность, качество продукции/услуг, удовлетворённость потребителей.

Простые структуры

• Линейная — прямое подчинение сверху вниз, единоначалие; проста, но руководитель перегружен.
• Функциональная — управление по отдельным функциям (финансы, кадры и т.д.); специализация, но возможна путаница в подчинении.

Сложные (комбинированные) структуры

• Линейно-функциональная — сочетание линейного подчинения и функциональных штабов- консультантов.
• Дивизиональная — деление по продуктам, регионам или потребителям; гибкость для крупных организаций.
• Матричная — двойное подчинение (функциональному и проектному руководителю); высокая гибкость, но сложность координации.

Критерии выбора структуры

• Размер организации, сложность технологий, степень изменчивости внешней среды, стратегия.

Сущность финансового менеджмента

Система принципов и методов управления денежными потоками, капиталом и финансовыми рисками организации для повышения её финансовой устойчивости.

Основные задачи

• Формирование достаточного объёма финансовых ресурсов.
• Эффективное распределение и использование капитала.
• Оптимизация денежных потоков (поступления/выплаты).
• Управление финансовыми рисками.
• Обеспечение финансовой устойчивости и платёжеспособности.

Инструменты

• Бюджетирование, финансовый анализ (ликвидность, рентабельность), инвестиционное планирование, управление затратами и дебиторской/кредиторской задолженностью.

Понятие

Стратегическое планирование — процесс определения долгосрочных целей организации и способов их достижения с учётом изменений внешней среды.

Этапы

• Анализ внешней и внутренней среды (SWOT-, PEST-анализ).
• Определение миссии и стратегических целей.
• Разработка альтернативных стратегий и выбор оптимальной.
• Реализация стратегии (планы, программы, бюджеты).
• Оценка и контроль выполнения стратегии.

Виды стратегий

• Стратегия роста, стратегия стабилизации, стратегия сокращения (защиты).

Понятие

Антикризисный план — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение, преодоление кризисной ситуации в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) и восстановление его устойчивой работы.

Цели разработки

• Сохранение непрерывности и качества оказания медицинской помощи.
• Финансовое оздоровление учреждения (сокращение издержек, поиск дополнительных источников финансирования).
• Оптимизация структуры и штата без потери качества услуг.
• Предупреждение репутационных и юридических рисков.

Основные этапы разработки

• Диагностика причин кризиса (финансовых, кадровых, организационных).
• Разработка комплекса антикризисных мер и сроков их реализации.
• Назначение ответственных, контроль исполнения и корректировка плана.

Понятие

Инновационный менеджмент — управление процессами создания, внедрения и распространения новшеств, повышающих качество и эффективность медицинской помощи.

Виды инноваций в здравоохранении

• Продуктовые — новые лекарственные препараты, методы диагностики и лечения.
• Процессные — новые технологии оказания помощи, цифровизация (телемедицина, электронные карты).
• Организационно-управленческие — новые формы организации труда и управления учреждением.

Задачи управления инновациями

• Планирование и финансирование инновационной деятельности.
• Оценка рисков и экономической/медицинской эффективности.
• Обучение персонала работе с новыми технологиями.
• Контроль внедрения и оценка результатов.

1. Генерация идеи — выявление проблемы и поиск новых решений (научные исследования, инициативы персонала).
2. Разработка (проектирование) — техническое и организационное оформление новшества, разработка методики применения.
3. Апробация (испытание) — пилотное внедрение в ограниченном масштабе, клинические/организационные испытания.
4. Внедрение — масштабное распространение новшества в учреждении.
5. Диффузия — распространение инновации на другие подразделения или учреждения здравоохранения.
6. Оценка результатов — анализ медицинской, экономической и социальной эффективности внедрённой инновации.

• Высокая социальная значимость и ответственность результатов деятельности (здоровье и жизнь пациентов).
• Жёсткое нормативно-правовое регулирование (стандарты оказания медицинской помощи, лицензирование).
• Сочетание медицинской, экономической и управленческой составляющих в принятии решений.
• Ограниченность ресурсов при постоянно растущем спросе на медицинские услуги.
• Необходимость этического подхода — соблюдение прав пациента, врачебной тайны, деонтологии.
• Работа с высококвалифицированным персоналом, требующим особых подходов к мотивации и развитию.
• Сложность оценки качества и эффективности («результат» — здоровье пациента — трудно измерим).

Особенности

• Высокие квалификационные требования и длительный цикл подготовки медицинских кадров.
• Необходимость непрерывного профессионального образования (аккредитация, повышение квалификации).
• Высокая эмоциональная и физическая нагрузка, риск профессионального выгорания.
• Жёсткая регламентация деятельности (должностные инструкции, стандарты, протоколы).
• Дефицит кадров по отдельным специальностям, территориальные диспропорции.

Основные направления управления персоналом

• Кадровое планирование, подбор и адаптация сотрудников.
• Обучение и развитие, аттестация и оценка квалификации.
• Мотивация (материальная — оклад, надбавки; нематериальная — признание, карьерный рост).
• Профилактика профессионального выгорания и создание благоприятного психологического климата.

• Чёткая постановка амбициозных, но реалистичных и измеримых целей.
• Ориентация всей деятельности организации на конечный результат, а не на процесс.
• Формирование сплочённой, мотивированной команды, разделяющей цели организации.
• Гибкость и готовность к изменениям, быстрая реакция на новые возможности и угрозы.
• Постоянное обучение и развитие персонала, использование обратной связи и анализа ошибок.
• Эффективная система мотивации, поощряющая инициативу и достижения.
• Личный пример и лидерство руководителя, вера в достижимость поставленных целей.

Внутренняя среда организации

• Цели — конкретные конечные состояния, к которым стремится организация.
• Структура — логические взаимоотношения уровней управления и функциональных подразделений.
• Задачи — предписанная работа, серия работ, которая должна быть выполнена.
• Технология — способ преобразования ресурсов в продукцию/услуги.
• Люди (персонал) — ключевой фактор, определяющий эффективность использования всех остальных элементов.

Внешняя среда организации

• Среда прямого воздействия — поставщики, потребители, конкуренты, законы и государственные органы.
• Среда косвенного воздействия — состояние экономики, научно-технический прогресс, политические факторы, социокультурные факторы, международные события.

Организация рассматривается как открытая система, находящаяся в постоянном взаимодействии с внешней средой.

Понятие конфликта

Конфликт — столкновение противоположно направленных целей, интересов, позиций или взглядов субъектов взаимодействия.

Виды конфликтов

• Внутриличностный, межличностный, между личностью и группой, межгрупповой.
• По направленности: горизонтальные, вертикальные, смешанные.
• По последствиям: конструктивные (функциональные) и деструктивные (дисфункциональные).

Причины конфликтов

• Ограниченность ресурсов, взаимозависимость задач, различия в целях и ценностях, плохие коммуникации, различия в психологических особенностях.

Стадии развития конфликта

• Предконфликтная ситуация, инцидент, эскалация, кульминация, разрешение, постконфликтный период.

Стили поведения в конфликте (сетка Томаса–Килманна)

• Соперничество (конкуренция), сотрудничество, компромисс, избегание (уклонение), приспособление.

Конфликт — столкновение интересов, целей или мнений людей в коллективе. В больнице он возникает между врачами и медсёстрами, руководителем и подчинёнными, отделениями, персоналом и пациентами. Причины: нехватка ресурсов, нечёткие обязанности, несправедливая оплата и оценка труда, плохая информированность, перегрузка.

• Как предотвратить: чёткие должностные инструкции, справедливая оплата и поощрения, открытая информация (планёрки, обратная связь), распределение нагрузки, обучение общению, личный пример руководителя.
• Как устранить: выяснить причину и позиции сторон, провести переговоры, при необходимости привлечь посредника (заведующего, комиссию по этике), в крайнем случае — административные меры (приказ, перевод, взыскание).
• Стили поведения в конфликте: соперничество, сотрудничество, компромисс, избегание, приспособление. Лучший — сотрудничество (ищем решение, выгодное обеим сторонам).

Менеджмент медицинской организации — управление больницей, поликлиникой или другим учреждением для того, чтобы оказывать населению доступную и качественную помощь, проводить профилактику и рационально использовать кадры, деньги и оборудование. Главный результат — здоровье пациентов, а не прибыль.

• Функции: планирование (цели, объёмы помощи), организация (структура, распределение работы), мотивация персонала, контроль качества.
• Уровни управления: высший (главный врач) — стратегия; средний (заместители, заведующие отделениями, главная медсестра) — организация работы; низовой (старшие медсёстры) — руководство исполнителями.
• Особенность: руководитель должен знать и медицину, и экономику, и право.

Управленческие способности отчасти врождённые, но в основном развиваются в течение жизни. От природы человек получает задатки: тип темперамента, стрессоустойчивость, общительность, энергичность. Но стать хорошим руководителем без образования и опыта нельзя.

• Врождённое: темперамент, эмоциональная устойчивость, склонность к общению и лидерству.
• Приобретаемое: знания по менеджменту, умение принимать решения, делегировать, вести переговоры, разрешать конфликты — приходит с обучением и практикой.
• В здравоохранении хороший врач не всегда хороший руководитель: нужна дополнительная подготовка по организации здравоохранения и менеджменту.

Управление персоналом — подбор, расстановка, обучение, оценка и мотивация сотрудников. В больнице от работы людей напрямую зависят здоровье и жизнь пациентов, поэтому у управления кадрами есть особенности.

• высокая квалификация и самостоятельность врачей — руководить лучше через убеждение и участие, чем приказами;
• большая ответственность и строгие этические требования (врачебная тайна, деонтология);
• разные группы персонала: врачи, средний и младший медперсонал, администрация — у каждой свои задачи и статус;
• сменная работа, ночные дежурства, стресс, риск профессионального выгорания;
• обязательное обучение: аккредитация, повышение квалификации, аттестация;
• нехватка кадров, особенно в сельской местности; жёсткое трудовое и медицинское законодательство.

Этика — правила нравственного поведения. В медицине — врачебная этика и деонтология: не навредить пациенту, соблюдать врачебную тайну, уважать его права. Критика — оценка работы человека с указанием недостатков; нужна, чтобы исправлять ошибки и улучшать работу.

• Правила этичной критики: критиковать поступок, а не человека; делать замечание наедине (не при пациентах и коллегах); опираться на факты; предложить, как исправить; сохранять спокойный тон; уметь принимать критику в свой адрес.

Самокритичность — умение честно оценивать свои решения и ошибки и исправлять их. Для руководителя это важное качество, но нужна мера.

Самооценка — то, как человек оценивает свои способности и качества. Она может быть адекватной, завышенной или заниженной. От неё зависит, как руководитель принимает решения, реагирует на критику и общается с коллективом.

• Завышенная: самоуверенность, не слушает критику и советы, принимает рискованные решения, авторитарен, конфликтует. В медицине опасна — ведёт к ошибкам.
• Заниженная: неуверенность, боится ошибок и ответственности, зависит от чужого мнения, не отстаивает интересы отделения, быстро выгорает.
• Как корректировать: обратная связь от коллег, обучение, тренинги, наставник, реалистичные цели.

Стиль руководства — привычная манера руководителя принимать решения и общаться с подчинёнными. Лучшего стиля на все случаи нет — он зависит от ситуации и от коллектива.

• Авторитарный: решает единолично, жёсткий контроль. Плюс — быстро; минус — подавляет инициативу. Подходит для экстренных ситуаций.
• Демократический: решения принимаются вместе с коллективом. Плюс — мотивация и ответственность; минус — дольше. Подходит для врачебных коллективов.
• Либеральный: руководитель почти не вмешивается. Подходит для опытных специалистов, но при слабом контроле падает дисциплина.

Методы управления — способы, которыми руководитель воздействует на коллектив, чтобы достичь целей учреждения.

• Административные: приказы, распоряжения, инструкции, стандарты, контроль исполнения.
• Экономические: оплата труда, премии, надбавки за качество, штрафы, платные услуги.
• Социально-психологические: подбор кадров, создание хорошего климата в коллективе, признание, обучение, разрешение конфликтов.
• Правовые: опора на законы, стандарты и порядки оказания помощи, трудовые договоры, ответственность.

Контроль — проверка, соответствует ли работа учреждения установленным стандартам и планам, и исправление отклонений. Цель — безопасная и качественная помощь, соблюдение законов, рациональное расходование средств.

• По времени: предварительный (до начала работы: проверка кадров, оборудования, лекарств), текущий (в процессе: обходы, проверка выполнения назначений), заключительный (по итогам: исходы лечения, экспертиза случаев).
• По источнику: внутренний (заведующие, врачебная комиссия, служба качества) и внешний (надзорные органы, страховые компании, общественный контроль).
• Методы: наблюдение и обходы, проверка медицинской документации, анализ показателей (летальность, средняя длительность лечения, внутрибольничные инфекции, жалобы), аудит, опросы пациентов.

Качество управления — насколько хорошо решения и работа руководителей помогают достичь целей учреждения: доступной и качественной помощи при разумных затратах. Оценивают по трём составляющим: структура (кадры, оборудование), процесс (как организована работа) и результат.

• Критерии: достижение целей, эффективность использования ресурсов, своевременность и обоснованность решений, законность, удовлетворённость пациентов и сотрудников.
• Результаты: медицинские (меньше смертности, осложнений, инфекций), социальные (доступность помощи, довольные пациенты), экономические (рациональное использование коек и средств).
• Как улучшать: цикл «планируй — делай — проверяй — исправляй», стандарты, обучение, аккредитация.

Риск — возможность неблагоприятного события, которое причинит ущерб (пациентам, персоналу, финансам, репутации). Угроза — фактор, который может привести к такому событию.

• Клинические: врачебные ошибки, осложнения, лекарственные реакции, внутрибольничные инфекции;
• Кадровые: нехватка и уход специалистов, выгорание, конфликты;
• Финансовые: недофинансирование, неоплата случаев, неэффективные расходы;
• Правовые: нарушение лицензионных требований, жалобы и иски;
• Технические и информационные: поломка оборудования, перебои с лекарствами, утечка данных, сбои программ;
• Чрезвычайные: эпидемии, пожары, стихийные бедствия.

Риск-менеджмент — управление рисками: заранее выявлять опасности, оценивать их и принимать меры, чтобы предотвратить ущерб или уменьшить его последствия. Цель — безопасность пациентов и персонала и бесперебойная работа учреждения.

• Этапы: 1) выявить риски (анализ жалоб, нежелательных событий, аудит); 2) оценить (насколько вероятен и насколько тяжёл ущерб); 3) выбрать меры — избежать, уменьшить, передать (страхование) или принять; 4) контролировать и обновлять.
• Примеры мер: чек-листы безопасности, стандарты и протоколы, учёт нежелательных событий, инфекционный контроль, план действий при ЧС, страхование ответственности.

Коммерческая клиника оказывает услуги за плату (деньги пациентов, ДМС) и должна зарабатывать. Руководитель следит и за качеством лечения, и за финансовым результатом.

• ориентация на пациента как на клиента: сервис, удобство, скорость, репутация, реклама;
• финансовое управление: цены на услуги, себестоимость, окупаемость, инвестиции в оборудование;
• гибкость и быстрота решений, простая структура, оплата труда по результату, конкуренция за врачей;
• обязательны лицензия, стандарты качества, налоги; нельзя навязывать ненужные услуги.

Мотивация — побуждение сотрудников хорошо работать. Работает через материальные стимулы (зарплата, премии, надбавки) и нематериальные (признание, обучение, карьера, условия труда, участие в решениях).

• Специфика медицины: многие идут в профессию по призванию, поэтому важны уважение и признание; низкая оплата при высокой нагрузке и ответственности сильно демотивирует;
• важны условия труда, график, безопасность, возможность учиться и расти;
• нужна профилактика выгорания: разумная нагрузка, психологическая поддержка;
• оплата должна зависеть от качества и результата работы, а не только от должности.

Отбор руководителей — выбор тех, кто подходит на должность главного врача, заведующего отделением, главной медсестры. Ошибка в выборе дорого обходится всему учреждению.

• нужны и медицинская квалификация (образование, специальность, стаж), и управленческие навыки (организация здравоохранения, экономика, право): хороший врач не всегда хороший руководитель;
• важны личные качества: ответственность, стрессоустойчивость, умение общаться, справедливость;
• источники: кадровый резерв внутри учреждения или внешний поиск, конкурс на должность;
• методы: анализ документов, собеседование, тесты, кейсы, рекомендации, испытательный срок.

Коммуникации — обмен информацией между сотрудниками. В медицине от них зависят безопасность пациента и слаженность работы (например, при передаче смены).

• Вертикальные — между руководителем и подчинёнными: сверху вниз (приказы, инструкции, задания) и снизу вверх (отчёты, предложения, жалобы). Проблемы: искажение информации, формализм, страх сообщать о проблемах.
• Горизонтальные — между равными по должности и между отделениями: консилиумы, консультации, передача смены, совещания. Проблемы: нет взаимопонимания, нечёткое разделение ответственности.
• Как улучшить: чёткие каналы информации, обратная связь, единые формы передачи данных, открытая атмосфера.

Государственные больницы и поликлиники по-прежнему обеспечивают бесплатную помощь населению, но работают в рыночных условиях: деньги идут из нескольких источников, есть конкуренция с частными клиниками, пациент выбирает, куда обратиться.

• Источники финансирования: бюджет и госзадание, средства ОМС (оплата за пролеченный случай), ДМС, платные услуги;
• Что меняется в управлении: нужно считать себестоимость и экономить ресурсы, планировать развитие, повышать качество и сервис, привлекать дополнительные средства;
• Противоречие: социальная задача (помощь всем) и экономическая эффективность; нельзя допускать, чтобы бесплатная помощь стала менее доступной.

Предыстория

Элементы управления существовали в Древнем Египте (строительство пирамид, учёт), Древней Греции (Сократ, Платон — управление как особое искусство), Риме (иерархия армии и государства), в средневековой церкви и монастырях.

Становление науки (конец XIX — начало XX в.)

1. Школа научного управления (Ф. Тейлор, Ф. и Л. Гилбрет, Г. Гантт) — нормирование и разделение труда, стандартизация операций, материальное стимулирование.
2. Административная (классическая) школа (А. Файоль, М. Вебер) — функции управления, 14 принципов Файоля, теория рациональной бюрократии.
3. Школа человеческих отношений (Э. Мэйо, М. Фоллет) — Хоторнские эксперименты: значение психологического климата и внимания к работникам.
4. Школа поведенческих наук (А. Маслоу, Ф. Герцберг, Д. Мак-Грегор) — мотивация, потребности, лидерство.
5. Количественная школа — математические модели, исследование операций.

Современные подходы (с середины XX в.)

• Процессный — управление как непрерывная цепочка функций.
• Системный — организация как открытая система.
• Ситуационный — методы зависят от конкретной ситуации.
• Стратегический менеджмент, управление качеством, знаниями, цифровизация.

После распада Западной Римской империи (V в.) главным центром организованного управления в Западной Европе стала христианская церковь и её монастыри. Здесь сложились первые устойчивые формы разделения управленческих функций.

Церковь и монастыри

• Иерархия: папа — епископы — священники; чёткие уровни власти и подчинения.
• Устав св. Бенедикта (VI в.) — один из первых письменных «регламентов» организации: распорядок дня, обязанности монахов, единоначалие аббата, совет с братией по важным вопросам.
• Разделение функций: аббат (общее руководство), приор (заместитель), келарь (хозяйство и снабжение), настоятели отдельных служб — прообраз функциональных руководителей.
• Учёт имущества, планирование хозяйственных работ, обучение новичков.

Светское управление

• Королевства франков (Меровинги): двор короля с должностными лицами по функциям — майордом (управление двором и хозяйством), сенешаль, казначей.
• Феодальные поместья — управляющие отдельными видами хозяйства.

Значение

Были заложены принципы иерархии, единоначалия, письменных правил и распределения управленческих обязанностей по функциям, которые позднее стали основой функционального управления (функциональные мастера Ф. Тейлора, функции управления А. Файоля).

Главная цель

Обеспечить население доступной, своевременной и качественной медицинской помощью при рациональном использовании ресурсов; сохранение и укрепление здоровья населения.

Цели

• Медицинские — снижение заболеваемости, смертности, инвалидности.
• Социальные — доступность помощи, удовлетворённость пациентов.
• Экономические — эффективное использование финансов, коек, оборудования, кадров.

Задачи

• Планирование деятельности и ресурсов учреждения.
• Организация работы подразделений, маршрутизация пациентов.
• Подбор, обучение и мотивация персонала.
• Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи.
• Финансовое управление, выполнение государственного задания.
• Внедрение новых технологий и инноваций.
• Соблюдение законодательства, стандартов и порядков оказания помощи.

Функции менеджмента — основные виды управленческой деятельности. По А. Файолю выделяют пять функций, в современной трактовке — четыре основные и связующие.

1. Планирование — определение целей и путей их достижения: планы развития, государственное задание, план закупок, кадровое планирование.
2. Организация — создание структуры, распределение обязанностей и ресурсов: штатное расписание, графики работы, должностные инструкции.
3. Мотивация — побуждение персонала к эффективному труду: оплата, премии, признание, карьерный рост.
4. Контроль — сравнение результатов с планом и коррекция: внутренний контроль качества, экспертиза, отчётность.

Связующие процессы

Коммуникации (обмен информацией) и принятие решений; также выделяют координацию и руководство (лидерство).

Функции образуют замкнутый управленческий цикл: план → организация → мотивация → контроль → корректировка плана.

Организация — группа людей, деятельность которых сознательно координируется для достижения общей цели. Признаки: наличие не менее двух людей, общей цели и совместной работы для её достижения.

Классификация

• Формальные (официально зарегистрированные, с уставом и структурой) и неформальные (стихийно возникающие группы).
• Коммерческие (цель — прибыль) и некоммерческие (цель — социальные задачи, например, государственные больницы).
• По форме собственности: государственные, муниципальные, частные.
• По размеру: малые, средние, крупные.
• Простые (одна цель) и сложные (набор взаимосвязанных целей).
• По сфере деятельности: производственные, торговые, образовательные, медицинские и т.д.

Медицинские организации

По виду: больничные, амбулаторно-поликлинические, скорой помощи, санаторно-курортные, диспансеры, центры; по форме собственности — государственные, муниципальные и частные.

• Социальная значимость: результат работы — здоровье и жизнь людей, ошибка управления может стоить жизни.
• Двойная цель: высокое качество помощи и экономическая эффективность одновременно.
• Сложность измерения результата — эффект лечения часто отсроченный и трудно оценивается в деньгах.
• Жёсткое государственное регулирование: лицензирование, стандарты, порядки, клинические рекомендации, ОМС.
• Многоканальное финансирование: бюджет, ОМС, ДМС, платные услуги.
• Высококвалифицированный персонал с профессиональной автономией, сменная работа, риск выгорания.
• Необходимость круглосуточной работы и готовности к ЧС.
• Этические и правовые требования: врачебная тайна, информированное согласие, права пациента.
• Быстрое развитие медицинских технологий, требующее постоянного обновления оборудования и знаний.

Контроль качества — система мер по проверке соответствия медицинской помощи установленным требованиям (стандартам, порядкам, клиническим рекомендациям) и устранению выявленных недостатков.

Виды контроля качества и безопасности медицинской деятельности

• Государственный — Росздравнадзор.
• Ведомственный — органы управления здравоохранением.
• Внутренний — врачебная комиссия, заведующие отделениями, служба качества.
• Экспертиза качества по ОМС — страховые медицинские организации и фонд ОМС.

Критерии

Своевременность, полнота обследования и лечения, соблюдение стандартов, отсутствие осложнений и дефектов, удовлетворённость пациента. Оценка по структуре, процессу и результату (Донабедиан).

Результативность контроля

• Выявление и устранение дефектов, снижение числа ошибок и осложнений.
• Рост удовлетворённости пациентов, снижение числа жалоб.
• Рациональное использование ресурсов, снижение штрафов от страховых компаний.
• Контроль результативен, если по его итогам принимаются корректирующие меры (цикл PDCA: планируй — делай — проверяй — действуй).

Методы управления — способы воздействия руководителя на коллектив для достижения целей организации.

Эффективен не один метод, а их сочетание с учётом ситуации и коллектива.

Организационная структура — состав и взаимосвязь подразделений и уровней управления организации.

Простые (иерархические, механистические)

• Линейная — одно прямое подчинение; чёткая ответственность, но перегрузка руководителя. Пример: небольшое отделение.
• Функциональная — специализация руководителей по функциям; профессионализм, но множественное подчинение.
• Линейно-функциональная — линейные руководители + функциональные службы (бухгалтерия, кадры, планово-экономический отдел). Самая распространённая в больницах.

Сложные (адаптивные, органические)

• Дивизиональная — самостоятельные подразделения по видам услуг или территориям (сеть клиник).
• Матричная — двойное подчинение: руководителю подразделения и проекта.
• Проектная, программно-целевая, сетевая структуры — для решения новых задач, внедрения программ.

Простые структуры подходят для стабильных условий, сложные — для крупных многопрофильных учреждений и быстро меняющейся среды.

Источники финансирования

• Обязательное медицинское страхование (ОМС) — основной источник.
• Бюджетные средства (федеральный, региональный бюджет) — государственное задание, высокотехнологичная помощь, социально значимые заболевания.
• Платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование (ДМС).
• Гранты, целевые программы, благотворительность.

Особенности

• Многоканальность финансирования и строгая целевая отчётность по каждому источнику.
• Оплата по тарифам ОМС (за случай лечения, клинико-статистические группы, подушевое финансирование).
• Жёсткий контроль расходования и закупки по законодательству (44-ФЗ, 223-ФЗ).
• Высокая доля расходов на зарплату, лекарства и дорогостоящее оборудование.
• Необходимость баланса между качеством помощи и экономией.

Задачи финансового менеджмента

Планирование (план финансово-хозяйственной деятельности), учёт себестоимости услуг, контроль расходов, развитие платных услуг, предотвращение штрафов и долгов.

Стратегия — долгосрочная программа действий для достижения главных целей. В России действует Стратегия развития здравоохранения и национальные проекты («Здравоохранение», «Демография», «Продолжительная и активная жизнь»).

Основные направления

• Увеличение продолжительности жизни, снижение смертности и инвалидности.
• Профилактика и формирование здорового образа жизни, диспансеризация.
• Развитие первичной медико-санитарной помощи, повышение доступности помощи, в том числе на селе.
• Борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.
• Устранение кадрового дефицита, подготовка и непрерывное обучение специалистов.
• Цифровизация: ЕГИСЗ, телемедицина, электронные медицинские карты.
• Развитие высокотехнологичной помощи, лекарственное обеспечение.
• Повышение качества и безопасности медицинской помощи.

Стратегия учреждения

Анализ среды (SWOT), постановка целей, выбор стратегии (рост, стабилизация, специализация, диверсификация услуг), реализация и контроль.

Понятие

Антикризисный план — документ с комплексом мер, которые заранее определяют, как лечебное учреждение будет предупреждать кризис, действовать во время него и восстанавливать нормальную работу.

Цель разработки для лечебных учреждений

• Сохранить непрерывность и качество медицинской помощи при любых сбоях (финансовых, кадровых, эпидемических, ЧС).
• Восстановить финансовую устойчивость: сократить издержки, найти дополнительные источники средств (платные услуги, ОМС, гранты).
• Сохранить кадры и не допустить их оттока.
• Снизить юридические и репутационные риски.

Этапы разработки

1. Диагностика: выявление признаков и причин кризиса.
2. Разработка мер, сроков и ответственных.
3. Реализация и контроль, корректировка плана.

Управление трудовыми ресурсами — деятельность по обеспечению организации нужным количеством квалифицированных сотрудников и их эффективному использованию.

Основные функции

1. Кадровое планирование — расчёт потребности во врачах, среднем и младшем персонале (по штатным нормативам и объёму помощи).
2. Подбор и наём — поиск, отбор по квалификации (сертификат/аккредитация, опыт).
3. Адаптация — наставничество, вводный инструктаж.
4. Обучение и развитие — непрерывное медицинское образование, повышение квалификации, аттестация на категорию.
5. Оценка труда — аттестация, показатели качества работы.
6. Мотивация и оплата — эффективный контракт, стимулирующие выплаты, нематериальное поощрение.
7. Охрана труда и профилактика выгорания.

Особенности в здравоохранении

• Длительная и дорогая подготовка специалистов, строгие требования к допуску к работе.
• Высокая ответственность и нагрузка, сменный график, риск выгорания.
• Дефицит кадров по ряду специальностей и в сельской местности.

Управление, направленное на успех — подход, при котором вся работа организации подчинена достижению конкретных результатов, а руководитель создаёт условия, чтобы коллектив их достигал.

Принципы

• Чёткие, измеримые и реалистичные цели (например, снижение очередей, повышение удовлетворённости пациентов).
• Ориентация на конечный результат, а не на процесс.
• Сплочённая, мотивированная команда, разделяющая цели.
• Делегирование полномочий и поддержка инициативы.
• Постоянное обучение, анализ ошибок, обратная связь.
• Гибкость, готовность к изменениям и нововведениям.
• Личный пример руководителя.

Факторы успеха организации здравоохранения

Качество и доступность медицинской помощи, квалифицированный персонал, современные технологии, рациональное использование ресурсов, хорошая репутация.

Внутренняя среда

Факторы внутри организации, которыми руководство может управлять:

• Цели — сохранение здоровья населения, доступная и качественная помощь.
• Структура — отделения, службы, уровни управления.
• Задачи — виды работ (лечение, диагностика, профилактика).
• Технологии — методы диагностики и лечения, оборудование.
• Люди — врачи, медсёстры, административный персонал.
• Также ресурсы (финансы, материалы) и организационная культура.

Внешняя среда

• Прямого воздействия: пациенты, органы управления здравоохранением, фонд ОМС и страховые компании, поставщики лекарств и оборудования, конкурирующие клиники, законодательство.
• Косвенного воздействия: экономика, политика, демография и заболеваемость населения, научно-технический прогресс, социально-культурные факторы.

Организация здравоохранения — открытая система: она получает ресурсы из внешней среды и отдаёт ей результат — медицинские услуги и здоровье населения, поэтому должна постоянно приспосабливаться к изменениям вокруг.

Мотивация — процесс побуждения себя и других к деятельности для достижения целей организации и личных целей.

Виды мотивации

• Материальная: заработная плата, премии, надбавки за стаж, категорию, качество, стимулирующие выплаты по эффективному контракту, социальный пакет.
• Нематериальная (моральная): благодарности, грамоты, звания, признание коллектива, карьерный рост, обучение за счёт организации, хорошие условия труда, гибкий график.
• Внутренняя — интерес к работе, призвание, желание помогать людям; внешняя — вознаграждения и наказания.
• Положительная (поощрение) и отрицательная (взыскания, штрафы).

Теории мотивации

Иерархия потребностей Маслоу, двухфакторная теория Герцберга (гигиенические факторы и мотиваторы), теория ожиданий Врума, теория справедливости.

Эффективность мотивации

• Связь вознаграждения с результатами и качеством работы.
• Справедливость и прозрачность системы оплаты.
• Сочетание материальных и нематериальных стимулов, учёт индивидуальных потребностей.
• Результат: выше качество помощи и удовлетворённость пациентов, меньше текучесть кадров и выгорание.

Конфликт — столкновение противоположно направленных целей, интересов, позиций или взглядов людей или групп.

Типы

• Внутриличностный, межличностный, между личностью и группой, межгрупповой.
• Горизонтальные, вертикальные, смешанные.
• Конструктивные (помогают найти решение) и деструктивные (мешают работе).

Причины

Распределение ограниченных ресурсов, взаимозависимость задач, различия в целях, ценностях и манере поведения, плохие коммуникации, нечёткие обязанности, перегрузка, несправедливая оценка труда.

Способы предотвращения

• Чёткие должностные инструкции и разделение обязанностей.
• Справедливая оплата и поощрение.
• Открытая информация: планёрки, обратная связь.
• Равномерное распределение нагрузки.
• Благоприятный психологический климат, обучение общению.

Способы разрешения

Структурные (разъяснение требований, координация, общие цели) и межличностные — стили Томаса–Килманна: соперничество, сотрудничество, компромисс, избегание, приспособление. Наиболее эффективно сотрудничество.

Инновация — новшество, внедрённое в практику и дающее эффект. Управление инновациями — планирование, организация, внедрение и контроль нововведений, повышающих качество и эффективность медицинской помощи.

Виды инноваций в здравоохранении

• Медицинские (продуктовые): новые лекарства, методы диагностики и лечения, оборудование.
• Технологические и цифровые: телемедицина, электронная медкарта, ЕГИСЗ, системы поддержки решений.
• Организационно-управленческие: бережливые технологии, новые формы организации работы, маршрутизация пациентов.
• Социальные: новые формы работы с пациентами, профилактические программы.

Задачи управления

• Отбор перспективных новшеств и оценка их эффективности и рисков.
• Финансирование и ресурсы.
• Обучение персонала, преодоление сопротивления изменениям.
• Контроль внедрения и оценка медицинского, социального и экономического эффекта.

1. Генерация идеи — выявление проблемы, поиск нового решения.
2. Оценка и отбор идеи — анализ актуальности, рынка/потребности, рисков и ресурсов.
3. Разработка проекта — цели, план, бюджет, сроки, команда, ожидаемый эффект.
4. Апробация — пилотное внедрение в одном отделении, испытания.
5. Внедрение — распространение в учреждении, обучение персонала.
6. Продвижение (коммерциализация, диффузия) — информирование пациентов и коллег, публикации, конференции, распространение на другие учреждения, привлечение инвесторов.
7. Оценка результатов — медицинский, социальный и экономический эффект, корректировка.

Стиль лидерства (руководства) — привычная манера поведения руководителя по отношению к подчинённым, способ влияния на них и принятия решений.

Другие подходы

• Ориентация на задачу или на человека (решётка Блейка–Моутон).
• Ситуационное лидерство: стиль выбирают в зависимости от ситуации и зрелости коллектива.
• Харизматическое и трансформационное лидерство — вдохновление личным примером и идеей.

Универсального стиля нет: эффективный руководитель сочетает стили в зависимости от ситуации.

Интеллект — общая способность к познанию и решению проблем: мышление, понимание, обучение, использование опыта и адаптация к новым условиям.

Виды интеллекта

• Общий (IQ) — логика, анализ, память.
• Эмоциональный (EQ) — умение понимать свои и чужие эмоции и управлять ими; для руководителя один из самых важных.
• Социальный — понимание людей и умение строить отношения.
• Практический — умение решать реальные жизненные и рабочие задачи.
• Также вербальный, пространственный и другие виды (теория множественного интеллекта Гарднера).

Криволинейная зависимость

Связь между уровнем интеллекта руководителя и успешностью его руководства не прямая, а криволинейная (в виде перевёрнутой буквы U):

• при низком интеллекте руководитель неэффективен — не справляется с задачами;
• оптимален интеллект выше среднего, немного превышающий уровень подчинённых;
• при очень высоком интеллекте, сильно превышающем уровень группы, эффективность снова снижается: руководителя хуже понимают, ему трудно найти общий язык с коллективом, он может пренебрегать мнением других.

Управление персоналом — подбор, расстановка, обучение, оценка, мотивация и развитие сотрудников. В медицине от работы персонала напрямую зависят здоровье и жизнь пациентов.

Особенности

• Высокая квалификация и профессиональная самостоятельность врачей — эффективнее убеждение и участие в решениях, чем приказ.
• Строгие требования к допуску: образование, аккредитация, непрерывное обучение.
• Высокая ответственность, этические нормы (врачебная тайна, деонтология).
• Разные категории персонала: врачи, средний и младший медперсонал, администрация.
• Сменная работа, дежурства, стресс, риск профессионального выгорания.
• Дефицит кадров, особенно в сельской местности.
• Жёсткое правовое регулирование (трудовое и медицинское законодательство, стандарты).

Задачи руководителя

Подбор и удержание кадров, справедливая мотивация, наставничество, профилактика выгорания, поддержание благоприятного климата.

Этика — учение о нравственности; совокупность норм поведения в обществе и профессии. В медицине — врачебная этика и деонтология: не навреди, уважение к пациенту, врачебная тайна.

Критика — разбор и оценка деятельности, поступков с целью выявить недостатки и указать пути их устранения.

Типы критики

• Конструктивная — объективная, с опорой на факты и предложением, как исправить.
• Деструктивная — оскорбительная, направлена на личность, а не на дело.
• Критика сверху вниз (руководитель — подчинённому), снизу вверх (подчинённый — руководителю), горизонтальная (между коллегами).
• Открытая (публичная) и закрытая (наедине); прямая и косвенная.
• Также выделяют формы: критика-похвала («вы хороший специалист, но…»), критика-сопереживание, критика-упрёк, критика-аналогия, критика-намёк.

Этика критики

Критиковать поступок, а не человека; наедине, не при пациентах; на основе фактов; спокойно; с предложением решения; уметь принимать критику самому.

Самокритичность — способность объективно оценивать свои решения, поступки и ошибки и признавать их.

Цель

Вовремя замечать и исправлять свои ошибки, совершенствовать стиль руководства и решения, повышать эффективность работы учреждения.

Почему необходима руководителю медицинской организации

• Ошибки управления в медицине влияют на здоровье и жизнь пациентов.
• Повышает доверие и уважение коллектива, создаёт атмосферу, где не скрывают ошибки, а разбирают их.
• Служит личным примером для подчинённых.
• Помогает профессиональному росту и обучению руководителя.

Мера

Самокритичность должна быть разумной: чрезмерная ведёт к неуверенности, страху принимать решения и снижению авторитета.

Самооценка — оценка человеком своих способностей, качеств и места среди других. Бывает адекватной, завышенной и заниженной.

Адекватная самооценка — реалистичное знание своих сильных и слабых сторон — основа эффективного руководства. Корректируют самооценку обратная связь, обучение, тренинги, наставничество.

Контроль — функция управления, процесс, обеспечивающий достижение организацией своих целей: сравнение фактических результатов с запланированными и корректировка отклонений.

Этапы

1. Установление стандартов (нормативы, показатели).
2. Измерение фактических результатов и сравнение со стандартами.
3. Принятие корректирующих мер.

Типы контроля

• По времени: предварительный (до начала работы — кадры, ресурсы, лицензии), текущий (в процессе работы), заключительный (по результатам).
• По субъекту: внешний (органы управления, Росздравнадзор, страховые компании, фонд ОМС) и внутренний (руководство, врачебная комиссия).
• Государственный, ведомственный и внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
• Также: финансовый, административный, самоконтроль.

Риск-менеджмент — система выявления, оценки и снижения рисков, чтобы предотвратить ущерб пациентам, персоналу и организации.

Этапы

1. Выявление рисков (анализ жалоб, нежелательных событий, аудит).
2. Оценка вероятности и тяжести последствий.
3. Выбор мер: избежать, снизить, передать (страхование), принять.
4. Контроль и пересмотр.

Виды рисков в организации здравоохранения

• Клинические (медицинские) — врачебные ошибки, осложнения, неблагоприятные реакции на лекарства, внутрибольничные инфекции.
• Кадровые — дефицит и текучесть персонала, недостаточная квалификация, выгорание.
• Финансовые — недостаток финансирования, долги, штрафы страховых компаний.
• Юридические — иски пациентов, нарушение законодательства, лицензионных требований.
• Технические — поломки оборудования, сбои информационных систем.
• Репутационные — жалобы и негативные отзывы.
• Чрезвычайные — пожары, эпидемии, катастрофы.

Матричная структура — сочетание двух типов подчинения: линейно-функционального (постоянные отделения и службы) и проектного или программного (временные группы для решения конкретной задачи). Сотрудник подчиняется одновременно руководителю своего отделения и руководителю проекта.

Примеры в здравоохранении

Внедрение новой медицинской технологии, программы по профилактике, работа сосудистого центра, мультидисциплинарные команды (онкоконсилиум), подготовка к аккредитации.

Эффективность

• Плюсы: гибкость, быстрая реакция на новые задачи, эффективное использование специалистов разных отделений, межотделенческое взаимодействие, развитие персонала.
• Минусы: двойное подчинение, возможны конфликты между руководителями, сложность координации, размытость ответственности.

Эффективна в крупных многопрофильных учреждениях и при реализации сложных программ и проектов.

Линейная (вертикальная) структура

Каждый подчинённый имеет одного руководителя, команды идут сверху вниз: главный врач → заместитель → заведующий отделением → врачи → медсёстры.

• Плюсы: чёткая ответственность и единоначалие, быстрые решения.
• Минусы: перегрузка руководителя, слабые связи между подразделениями.

Горизонтальная структура

Основана на связях между подразделениями одного уровня, командах и процессах: взаимодействие отделений, консилиумы, межотделенческие группы, оказание помощи «по процессу» (путь пациента).

• Плюсы: координация, быстрый обмен информацией, гибкость, ориентация на пациента.
• Минусы: размытость ответственности, сложнее контролировать.

Взаимосвязь

В организации здравоохранения они дополняют друг друга: вертикаль обеспечивает единоначалие, дисциплину и ответственность, горизонтальные связи — согласованность работы отделений при лечении одного пациента. Их сочетание даёт линейно-функциональную и матричную структуры.

Макс Вебер (нач. XX в.) разработал теорию рациональной бюрократии — идеальной модели организации, основанной на правилах, а не на личных отношениях.

Принципы бюрократической модели

1. Чёткое разделение труда и специализация.
2. Иерархия власти: каждый нижестоящий подчиняется вышестоящему.
3. Система формальных правил и инструкций, единых для всех.
4. Безличность: решения принимаются по правилам, без учёта личных симпатий.
5. Подбор и продвижение по квалификации и заслугам.
6. Документирование всех решений, управление как профессия.

Особенности управления персоналом

Сотрудник выполняет строго определённые функции согласно должностной инструкции, наём и карьера зависят от компетентности, работа оплачивается окладом.

В здравоохранении

Элементы теории Вебера — иерархия, стандарты и протоколы, должностные инструкции, документооборот. Плюсы — порядок, предсказуемость, справедливость; минусы — формализм, медлительность, подавление инициативы.

Демократический (коллегиальный) стиль — руководитель привлекает коллектив к обсуждению и принятию решений, делегирует полномочия, опирается на убеждение, а не на приказ.

Достоинства

• Повышает мотивацию, инициативу и ответственность сотрудников.
• Используется опыт и знания всех специалистов — решения более обоснованны.
• Благоприятный психологический климат, меньше конфликтов.
• Развитие и профессиональный рост персонала.
• Хорошо подходит для коллектива квалифицированных врачей.

Недостатки

• Решения принимаются медленнее — неудобно в экстренных ситуациях.
• Размывание ответственности.
• Требует высокой квалификации и сознательности коллектива.
• Риск снижения дисциплины, если руководитель слаб.

Либеральный (попустительский) стиль — руководитель минимально вмешивается в работу подчинённых, предоставляет им полную самостоятельность, контроль слабый.

Достоинства

• Свобода для творчества и инициативы.
• Подходит для высококвалифицированных специалистов, научных и экспертных групп.
• Развивает самостоятельность и ответственность профессионалов.

Недостатки

• Слабый контроль, падение дисциплины.
• Нечёткие цели, несогласованность действий.
• Снижение качества работы, если коллектив недостаточно опытный.
• Руководитель теряет авторитет, возможна борьба за неформальное лидерство.
• В медицине опасен там, где нужна чёткость и ответственность за пациента.

Качественные оценки — характеристики результатов управления, которые описывают не количество, а качество работы учреждения.

Основа оценки — триада Донабедиана

• Структура — кадры, оборудование, условия.
• Процесс — соблюдение стандартов и клинических рекомендаций, организация работы.
• Результат — исходы лечения и удовлетворённость.

Качественные критерии

• Доступность и своевременность медицинской помощи.
• Безопасность пациентов, отсутствие дефектов и осложнений.
• Соответствие стандартам и порядкам оказания помощи.
• Удовлетворённость пациентов (анкетирование, отзывы, жалобы).
• Удовлетворённость персонала, психологический климат.
• Обоснованность и своевременность управленческих решений.
• Репутация учреждения.

Методы: экспертиза качества медицинской помощи, внутренний аудит, социологические опросы, оценка экспертами.

Абсолютные показатели

Выражаются в абсолютных числах и характеризуют объём работы и ресурсов:

• число пролеченных пациентов, посещений, операций, койко-дней;
• число врачей и медсестёр, коек, единиц оборудования;
• объём финансирования, доходы и расходы;
• число жалоб, случаев осложнений, летальных исходов.

Относительные показатели

Рассчитываются как отношение величин (проценты, коэффициенты, показатели на 1000 населения) и позволяют сравнивать учреждения и периоды:

• больничная летальность (%), частота осложнений, внутрибольничных инфекций;
• средняя длительность лечения, оборот и работа койки;
• обеспеченность врачами и койками на 10 000 населения, укомплектованность штатов;
• доля пациентов, удовлетворённых помощью, доля обоснованных жалоб;
• выполнение плана и государственного задания (%), себестоимость одного случая лечения.

Абсолютные показатели показывают масштаб, а относительные — эффективность и качество, поэтому для оценки управления используют их вместе.